Наименование: Клексан
Наименование (лат.): Clexane®
Жизненно-важный
Действующее вещество: Эноксапарин натрия* (Enoxaparin sodium*)
Группа: Лекарственные средства.
Форма выпуска: р-р для п/к введ. 10000 Анти-Ха МЕ/мл, шпр. разов. 1 мл, пач. картон. 2
ГР: 014462/01-2002 от 16/10/2002, Aventis Pharma Specialites (Франция)
Срок хранения: 2 года
Условия хранения: Список Б. При температуре не выше 25 °C
НД: 42-1752-02
EAN: 3587080001266
Классификация по МКБ-10:
[I20.0] Нестабильная стенокардия
[I21] Острый инфаркт миокарда
[I50.0] Застойная сердечная недостаточность
[I74] Эмболия и тромбоз артерий
[I80] Флебит и тромбофлебит
[I82] Эмболия и тромбоз других вен
[J96.0] Острая респираторная недостаточность
[M79.0] Ревматизм неуточненный
[Z100] КЛАСС XXII Хирургическая практика
Фармакологические группы:
Антикоагулянты
Классификация АТХ:
[B01AB05] Эноксапарин
Состав и форма выпуска:Раствор для инъекций — 1 мл
эноксапарин натрия — 100 мг (10000 анти-Ха МЕ)
препарат вводится подкожно
для дозировок 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл; 10000 анти-Ха МЕ/1 мл — по 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 или 1,0 мл раствора препарата в стеклянных шприцах. В блистере 2 шприца, в картонной пачке по 1 блистеру. Для дозировок 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл — по 0,2; 0,4 или 0,8 мл раствора препарата в стеклянных шприцах. В блистере 2 шприца, в картонной пачке по 1 или 5 блистеров. Описание лекарственной формы:Прозрачный раствор от бесцветного до бледно-желтого цвета. Характеристика:Низкомолекулярный гепарин со средней молекулярной массой около 4500 дальтон. Фармакологическое действие:Антитромботическое. Фармакокинетика:Фармакокинетика эноксапарина в указанных режимах дозирования носит линейный характер. Вариабельность внутри и между группами пациентов низкая. После повторного п/к введения в дозе 40 мг эноксапарина натрия 1 раз в сутки и п/к введения эноксапарина натрия в дозе 1,5 мг/кг 1 раз в сутки у здоровых добровольцев равновесная концентрация достигается ко 2 дню, причем площадь под фармакокинетической кривой в среднем на 15% выше, чем после однократного введения. После повторных п/к введений эноксапарина натрия в суточной дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки равновесная концентрация достигается через 3-4 дня, причем площадь под фармакокинетической кривой в среднем на 65% выше, чем после однократного введения и средние значения Cmax составляют 1,2 и 0,52 МЕ/мл, соответственно.
Биодоступность эноксапарина натрия при п/к введении, оцениваемая на основании анти-Ха активности, близка к 100%.
Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 л и приближается к объему крови.
Эноксапарин натрия является препаратом с низким клиренсом. После в/в введения в дозе 1,5 мг/кг в течение 6 ч среднее значение Cl анти-Ха в плазме составляет 0,74 л/ч.
Выведение препарата носит монофазный характер с T1/2, равным 4 ч (после однократного п/к введения) и 7 ч (после многократного введения препарата).
Метаболизируется в основном в печени путем десульфирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулрных веществ с очень низкой биологической активностью. Выведение активных фрагментов препарата через почки составляет примерно 10% от введенной дозы и общая экскреция активных и неактивных фрагментов составляет примерно 40% от введенной дозы.
У пожилых пациентов возможна задержка выведения эноксапарина натрия в связи со снижением функции почек с возрастом.
Отмечено уменьшение клиренса эноксапарина натрия у больных со сниженной функцией почек. После повторного п/к введения в дозе 40 мг 1 раз в сутки происходит увеличение активности анти-Ха, представленной площадью под фармакокинетической кривой, у больных с незначительным (Cl креатинина 50-80 мл/мин) и умеренным (Cl креатинина 30-50 мл/мин) нарушением функции почек. У больных с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина менее 30 мл/мин) площадь под фармакокинетической кривой в состоянии равновесия в среднем на 65% выше при повторном п/к введении препарата в дозе 40 мг 1 раз в сутки.
У людей с избыточной массой тела при п/к введении препарата клиренс несколько меньше. Если не делать поправку дозы с учетом массы тела больного, то после однократного п/к введения в дозе 40 мг эноксапарина натрия анти-Ха активность будет на 50% выше у женщин с массой тела менее 45 кг и на 27% выше у мужчин с массой тела менее 57 кг по сравнению с пациентами с обычной средней массой тела. Фармакодинамика:В очищенной системе in vitro эноксапарин натрия обладает анти-Ха активностью (примерно 100 МЕ/мл) и низкой анти-IIa или антитромбиновой активностью (примерно 28 МЕ/мл).
При использовании его в профилактических дозах, он незначительно изменяет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), практически не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов и на уровень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов.
Анти-IIa активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается примерно через 3-4 ч после п/к введения и достигает 0,13 МЕ/мл и 0,19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг (при 2-кратном введении) и 1,5 мг/кг (при однократном введении) соответственно.
Средняя максимальная анти-Ха активность плазмы наблюдается через 3-5 ч после п/к введения препарата и составляет примерно 0,2; 0,4; 1,0 и 1,3 анти-Ха МЕ/мл после п/к введения 20, 40 мг или 1; 1,5 мг/кг соответственно. Показания:Профилактика венозных тромбозов и эмболий, особенно при ортопедических и хирургических операциях.
Профилактика венозных тромбозов и эмболий у больных, находящихся на постельном режиме (хроническая сердечная недостаточность III или IV класс NYHA), острая дыхательная недостаточность, острая инфекция, острые ревматические состояния в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбообразования (см. «Особые указания»).
Лечение тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее.
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.
Профилактика образования тромба в экстракорпоральном кровотоке во время гемодиализа. Противопоказания:Гиперчувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины.
Состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения: угрожающий аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающаяся аневризма аорты (за исключением хирургического вмешательства), геморрагический инсульт, неконтролируемое кровотечение, тяжелая эноксапарин- и гепарининдуцированная тромбоцитопения.
Не рекомендуется применение препарата у беременных женщин с искусственными клапанами сердца.
Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
С осторожностью использовать при следующих состояниях:
- нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда и др.), тяжелый васкулит;
- язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки или другие эрозивно-язвенные поражения ЖКТ;
- недавно перенесенный ишемический инсульт;
- неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия;
- диабетическая или геморрагическая ретинопатия;
- тяжелый сахарный диабет;
- недавно перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая операция;
- проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинно-мозговая пункция (недавно перенесенная);
- недавние роды;
- эндокардит бактериальный (острый или подострый);
- перикардит или перикардиальный выпот;
- почечная и/или печеночная недостаточность;
- внутриматочная контрацепция (ВМК);
- тяжелая травма (особенно ЦНС), открытые раны на больших поверхностях;
- одновременный прием препаратов, оказывающих влияние на систему гемостаза.
Отсутствуют данные по клиническому применению препарата Клексан при следующих заболеваниях: активный туберкулез, лучевая терапия (недавно перенесенная). Применение при беременности и кормлении грудью:Препарат не следует применять во время беременности за исключением случаев, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (информация о проникновении эноксапарина натрия через плаценту человека во время II триместра беременности отсутствует; данных о действии препарата в I и III триместрах беременности также нет). На время лечения следует прекратить грудное вскармливание. Побочные действия:Кровотечение
При развитии кровотечения необходимо отменить препарат, установить причину кровотечения и начать соответствующую терапию.
В 0,01-0,1% случаев возможно развитие гемеррагического синдрома, включая забрюшинные и внутричерепные кровотечения. Некоторые из этих случаев носили летальный характер.
При применении Клексана на фоне спинальной/эпидуральной анестезии и послеоперационного использования проникающих катетеров, в 0,01-0,1% случаев описано возникновение гематомы спинного мозга, которая приводит к неврологическим нарушениям различной выраженности, включая стойкий или необратимый паралич (см. «Особые указания»).
Тромбоцитопения
В течение первых дней после начала терапии может развиваться незначительно выраженная, преходящая, бессимптомная тромбоцитопения. Менее чем в 0,01% случаев возможно развитие иммунной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом, который иногда может осложняться инфарктом органа или ишемией конечности.
Местные реакции
После п/к введения Клексана может наблюдаться боль в месте инъекции, менее чем в 0,01% случаев — гематома в месте инъекции. В некоторых случаях в месте введения препарата возможно образование твердых воспалительных узелков-инфильтратов, содержащих препарат, которые исчезают через несколько дней и не являются причиной для отмены препарата. В 0,001% случаев в месте инъекции может развиться некроз кожи, которому предшествует пурпура или эритематозные бляшки (инфильтрированные и болезненные). В этих случаях терапию Клексаном следует прекратить.
Прочее
В 0,01-0,1% случаев могут развиться кожные или системные аллергические реакции. Менее чем в 0,01% случаев отмечен аллергический васкулит. Некоторым больным может потребоваться прекращение лечения.
Отмечено бессимптомное и обратимое повышение активности «печеночных» ферментов. Взаимодействие:Клексан нельзя смешивать с другими препаратами.
Не следует чередовать применение эноксапарина натрия и других низкомолекулярных гепаринов, т.к. они отличаются друг от друга способом производства, молекулярной массой, специфической анти-Ха активностью, единицами измерения и дозировкой. И, как следствие этого, у препаратов различные фармакокинетика, биологическая активность (анти-IIа активность и воздействие на тромбоциты). Передозировка:Симптомы: при случайной передозировке (при в/в, п/к или экстракорпоральном введении) возможно развитие геморрагических осложнений.
Лечение: медленно в/в вводят протамина сульфат: 1 мг протамина нейтрализует антикоагулянтную активность 1 мг Клексана, если эноксапарин натрия вводился не более чем за 8 ч до введения протамина; 0,5 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг Клексана, если он вводился более 8 ч назад или при необходимости введения второй дозы протамина. Если же после введения эноксапарина натрия прошло 12 ч и более, введения протамина не требуется. Однако даже при введении больших доз протамина сульфата, анти-Ха активность Клексана полностью не нейтрализуется (максимально — на 60%).
При приеме внутрь даже в больших дозах всасывание препарата маловероятно. Способ применения и дозы:П/к, (глубоко) в положении «лежа», поочередно в левую или правую верхне- или нижнебоковую части передней брюшной стенки. При инъекции иглу вертикально вводят на всю длину в толщу кожи, зажатой в складку, складку кожи не расправляют до окончания инъекции. После инъекции место введения препарата нельзя растирать. Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к употреблению. При использовании предварительно заполненных шприцов на 20 и 40 мг перед инъекцией не следует удалять пузырьки воздуха во избежание потери препарата.
Препарат нельзя вводить в/м.
Профилактика венозных тромбозов и эмболий, особенно при ортопедических и хирургических операциях: пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (абдоминальная хирургия) назначают по 20-40 мг 1 раз в сутки. Первая инъекция производится за 2 ч до хирургического вмешательства. Если риск возникновения тромбозов и эмболий высок (ортопедические операции), рекомендуемая доза — 40 мг 1 раз в сутки п/к; первая доза вводится за 12 ч до хирургического вмешательства или 30 мг 2 раза в сутки с началом введения через 12-24 ч после операции. Длительность лечения Клексаном в среднем — 7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжить до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии (например, в ортопедии Клексан используют в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 нед).
Особенности назначения Клексана при спинальной/эпидуральной анестезии, а также при чрезкожной коронарной ангиопластике описаны в разделе «Особые указания».
Профилактика венозных тромбозов и эмболий у больных с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме: рекомендуема доза Клексана — 40 мг 1 раз в сутки в течение 6-14 дней.
Лечение тромбозов глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее: Препарат вводится из расчета 1,5 мг/кг 1 раз в сутки или в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки. У больных с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки. Длительность лечения составляет в среднем 10 дней. Желательно сразу же начать терапию антикоагулянтами для перорального использования, при этом терапию Клексаном следует продожать до достижения достаточного антикоагулянтного эффекта (международный нормализующий коэффициент должен составлять 2-3).
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда (без зубца Q) — по 1 мг/кг каждые 12 ч при одновременном назначении ацетилсалициловой кислоты внутрь в дозе 100-325 мг 1 раз в сутки. Средняя продолжительность лечения — 2-8 сут (до стабилизации клинического состояния больного).
Профилактика образования тромба в экстракорпоральном кровотоке во время гемодиализа: доза Клексана составляет в среднем 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0,5 мг/кг массы тела — при двойном сосудистом доступе или 0,75 мг — при одинарном сосудистом доступе.
При гемодиализе препарат следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для 4-часового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести препарат из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела.
Пациенты с почечной недостаточностью
При тяжелом нарушении функции почек необходимо корректировать дозу препарата в зависимости от клиренса эндогенного креатинина. При Cl эндогенного креатинина менее 30 мл/мин Клексан вводится из расчета 1 мг/кг 1 раз в сутки с лечебной целью и 20 мг 1 раз в сутки — с профилактической. Режим дозирования не касается случаев гемодиализа. При легком и умеренном нарушении функции почек корректировки дозы не требуется, но необходимо более тщательно проводить лабораторный контроль терапии. Особые указания:При назначении препарата в профилактических целях не было выявлено тенденции к увеличению кровоточивости. При назначении препарата в лечебных целях существует риск развития кровотечений у пациентов старшего возраста (особенно старше 80 лет). Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием пациента.
Перед началом терапии Клексаном рекомендуется отменить другие ЛС, влияющие на систему гемостаза из-за опасности развития кровотечения: салицилаты (в т.ч. ацетилсалициловую кислоту); НПВС (включая кеторолак); декстран 40, тиклопидин, клопидогрел, ГКС, тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты (в т.ч. антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa), за исключением тех случаев, когда их применение необходимо.
В случае необходимости сочетанного применения Клексана с указанными препаратами необходимо соблюдать особую осторожность (тщательное наблюдение за состоянием больного и соответствующих лабораторных показателей крови).
У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения в результате увеличения активности анти-Ха. В связи с тем, что активность анти-Ха значительно возрастает у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина менее 30 мл/мин), рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и при терапевтическом назначении препарата. Пациентам с легким и умеренным нарушением функции почек (Cl креатинина 30-50 мл/мин или 50-80 мл/мин) коррекции дозы не требуется, но следует тщательно контролировать их состояние.
Увеличение анти-Ха активности эноксапарина натрия при его профилактическом применении у женщин массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг может привести к повышенному риску развития кровотечений.
Риск иммунной тромбоцитопении, вызванной гепарином, существует и при использовании низкомолекулярных гепаринов. Если развивается тромбоцитопения, то ее обычно выявляют между 5 и 21 днями после начала терапии Клексаном. В связи с этим следует регулярно контролировать количество тромбоцитов до начала применения препарата и в ходе его применения. При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (на 30-50%) необходимо немедленно отменить Клексан и перевести больного на другую терапию.
Спинальная/эпидуральная анестезия
Как и при применении других антикоагулянтов, описаны случаи возникновения гематомы спинного мозга при использовании Клексана на фоне спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при увеличении дозы препарата, а также при использовании проникающих эпидуральных катетеров после операции, или при сопутствующем использовании дополнительных препаратов, оказывающих такое же действие на гемостаз, как НПВС (см. «Взаимодействие»). Риск также повышается при травме или повторной спинно-мозговой пункции.
Для снижения риска кровотечения из спинального канала при эпидуральной или спинальной анестезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата. Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия.
Установка или удаление катетера должны проводиться спустя 10-12 ч после применения профилактических доз Клексана при тромбозе глубоких вен. В тех случаях, когда пациенты получают более высокие дозы эноксапарина натрия (1 мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки), данные процедуры следует отложить на более длительный промежуток времени (24 ч). Последующее введение препарата должно осуществляться не ранее, чем через 2 ч после удаления катетера.
Если больному назначена антикоагуляционная терапия во время проведения спинальной/эпидуральной анестезии, необходимо тщательное постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических признаков и симптомов, таких как: боли в спине, нарушения сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушения функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента следует проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов. При обнаружении признаков или симптомов, характерных для гематомы ствола мозга, необходима срочная диагностика и лечение, включающее, при необходимости, спинальную декомпрессию.
Гепарининдуцированная тромбоцитопения
С особой осторожностью Клексан следует назначать больным, в анамнезе которых имеются сведения о тромбоцитопении, вызванной гепарином, в сочетании с тромбозом или без него. Риск тромбоцитопении, вызванной гепарином, может сохраняться в течение нескольких лет. Если анамнестически предполагается наличие тромбоцитопении, вызванной гепарином, то тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Решение о назначении Клексана в таком случае можно принимать только после консультации с соответствующим специалистом.
Чрезкожная коронарная ангиопластика
С целью уменьшения риска кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой манипуляцией, при лечении нестабильной стенокардии, катетер не следует удалять в течение 6-8 ч после п/к введения Клексана. Следующую расчетную дозу следует вводить не ранее чем через 6-8 ч после удаления катетера. За местом введения следует вести наблюдение, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.
Искусственные клапаны сердца
Не были проведены исследования, позволяющие достоверно оценить эффективность и безопасность Клексана в предотвращении тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца. Применение препарата с этой целью рекомендовано быть не может (см. раздел «Противопоказания»).
Лабораторные тесты
В дозах, используемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, Клексан существенно не влияет на время кровотечения и общие коагуляционные показатели, а также на агрегацию тромбоцитов или на их связывание с фибриногеном.
При повышении дозы может удлиняться АЧТВ и время свертывания. Увеличение этих показателей не находится в прямой линейной зависимости от увеличения антитромботической активности препарата, поэтому нет необходимости в их мониторинге.
Профилактика венозных тромбозов и эмболий у больных с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме
В случае развития острой инфекции, острых ревматических состояний профилактическое назначение эноксапарина натрия оправдано только если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из следующих факторов риска венозного тромбообразования:
- возраст более 75 лет,
- рак,
- тромбозы и эмболии в анамнезе,
- ожирение,
- гормональная терапия,
- сердечная недостаточность,
- хроническая дыхательная недостаточность.
Клексан не оказывает влияния на способность управлять автомобилем и механизмами. Дата согласования описания:04.07.2006 |
